יש למלא את הטופס בצורה מלאה ומדויקת לפני תחילת הטיפול. המידע שומר בסודיות מלאה.
שדות עם * הם שדות חובה
ענה על כל השאלות — המידע נשמר בסודיות
סמן את כל המצבים הרלוונטיים עבורך
קרא את ההצהרה וחתום בתיבה למטה
אני החתום מטה מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בטופס זה הינם נכונים ומלאים על פי מיטב ידיעתי. אני מודע/ת לכך שמסירת מידע שגוי עלולה לפגוע בטיפול הרפואי שיינתן לי. אני מסכים/ה שמידע זה ישמר בתיק הרפואי שלי במרפאה ויועבר לצוות המטפל בהתאם לצורך.
המידע מוצפן ומועבר בצורה מאובטחת — SSL/TLS
